Qué Incluye
Beneficios que la gente sí usa.
Sin cambios en el pago neto.
Los empleados suelen asumir que «sin costo para usted» significa «no vale mucho». Aquí es lo contrario. Esto es lo que realmente trae el programa — y lo que paga cuando alguien lo necesita.
En palabras sencillas
Qué es realmente este programa
Un plan de cafetería Sección 125, combinado con un plan autoasegurado de reembolso de gastos médicos y un programa de atención preventiva. Los empleados reciben un paquete de beneficios de salud y financieros. Su pago neto no cambia. La nómina gravable del empleador baja — y con ella su factura de FICA.
Muestre el código fiscal bajo el que opera
El programa se construye sobre IRC §125 (planes de cafetería), §105(b) y el Reglamento del Tesoro 1.105-11 (planes autoasegurados de reembolso médico), §106(a) (cobertura provista por el empleador excluida del ingreso bruto), §213(d) (definición de atención médica) y §104(a)(3).
El componente de bienestar es un programa participativo bajo el marco descrito en el Registro Federal, Vol. 78 (3 de junio de 2013), p. 33,161, y 42 U.S.C. §300gg-4(j)(3)(c). El plan está diseñado para cumplir con ERISA, HIPAA y la ADA, y debe combinarse con un plan médico conforme a la ACA para formar un plan 105 integrado.
Los beneficios
Lo que recibe cada empleado participante
Las cantidades a continuación son valores típicos del programa. Las cifras exactas dependen del diseño seleccionado para su grupo y de la aseguradora emisora.
Plataforma de atención virtual
Medicina general, atención urgente, salud mental y EAP, terapia física, farmacia, nutrición y ejercicio, control de peso y chat en vivo — por teléfono o web, de día o de noche.
$0 de copago · consultas ilimitadas
Incapacidad de corto plazo
La incapacidad estatal normalmente reemplaza cerca del 55% del ingreso. Esto acerca la cobertura a alrededor del 72% — el máximo generalmente permitido — para lesiones o enfermedades fuera del trabajo.
Alrededor de $600/mes de beneficio adicional
Enfermedades críticas con cáncer
Una suma global pagada de inmediato al diagnosticarse cáncer interno, infarto, derrame cerebral, insuficiencia renal u otra enfermedad crítica mayor. Emisión garantizada — sin preguntas de salud.
$10,000 pagados al diagnóstico
Indemnización hospitalaria
Efectivo pagado directamente al empleado por una hospitalización cubierta — no al hospital. Se usa para el deducible, la hipoteca o lo que sea.
$2,000 al ingresar + $200/día internado
Cobertura de accidentes
Cubre accidentes dentro o fuera del trabajo, 24/7, y paga una tabla de beneficios por el tratamiento recibido — cirugía, sala de emergencias, ambulancia y más.
$2,000 primeras 24 h + $500/día — se duplica en UCI
Vida de emisión garantizada
Seguro de vida entera hasta los 95 años sin preguntas de suscripción. Acumula valor en efectivo que el empleado puede tomar prestado, y paga el valor nominal completo si llega a los 95.
Valor nominal según la edad — a menudo más de $100 mil
Los beneficios son emitidos por aseguradoras con licencia. Las cantidades, la disponibilidad y los términos exactos varían según el estado, el grupo y el diseño seleccionado. Las pólizas complementarias no son seguro médico integral y no cumplen con los requisitos de cobertura esencial mínima.
La plataforma de atención, en detalle
Lo que los empleados realmente reciben
Esta es la parte que más usan los empleados, así que vale la pena ser específico en lugar de hablar vagamente de «telemedicina». La atención la brindan proveedores con licencia y la membresía se extiende a todo el hogar.
Atención de urgencia, de día o de noche
- Por teléfono o video, 24 horas al día, 365 días al año
- Noches, fines de semana y días festivos incluidos
- Proveedores con licencia en cada consulta, desde la primera solicitud
Infecciones, fiebre, erupciones, lesiones menores
Atención primaria — $0 de copago
- Por teléfono o video, con consultas ilimitadas
- Sin copago por la consulta virtual
- Se solicita desde la casa o el trabajo, normalmente en minutos
Atención continua sin sala de espera
Apoyo de salud mental
- Estrés, ansiedad, ánimo bajo y cambios de vida
- Se accede desde casa, en el horario del empleado
- Sin esperar semanas ni explicar una ausencia en el trabajo
Incluido en la membresía
Medicamentos recetados
- Un programa de 3,000 medicamentos, con búsqueda por nombre, dosis y cantidad
- Recoger en farmacia o entrega a domicilio con envío estándar gratuito
- Programa de farmacia internacional para medicamentos de marca
- Asistencia para medicamentos según ingresos
Insulinas y suministros para diabetes tienen su propia sección
Care Concierge
- Personas reales al teléfono, en cada programa
- Encuentra proveedores y coordina las citas
- Explica los beneficios, las opciones y los siguientes pasos
- Disponible mientras sean miembros
La razón por la que la gente sí usa sus beneficios
Manejo de peso
- Programa dirigido por proveedores que cubre medicamentos de la clase GLP-1 como semaglutida y tirzepatida
- Recetados únicamente cuando es clínicamente apropiado
- Consulta y evaluación de salud, revisión de laboratorio cuando corresponde, y una recomendación individualizada
- Seguimiento continuo del progreso
Los empleados lo piden; la mayoría de los planes no lo cubren
Atención para toda la familia
La membresía se extiende al hogar del empleado — hasta 8 miembros de la familia sin costo adicional. Una sola membresía cubre a un niño enfermo a las 2 a.m. y la pregunta de un cónyuge sobre su receta igual que cubre al empleado.
Los familiares acceden a los mismos servicios: atención de urgencia de día o de noche, atención primaria y apoyo de salud mental. Sus recetas, laboratorios y tratamientos tienen sus propios costos, igual que para el empleado.
Lo que cuesta aparte, dicho con claridad
La atención virtual es la parte sin copago. Varias cosas quedan fuera, y es mejor saberlo ahora que descubrirlo en una recepción:
- Las consultas presenciales de atención primaria tienen $20 de copago; las de especialista, $50
- Los medicamentos genéricos tienen 10% de coaseguro; los de marca, 20%
- La atención de urgencia presencial, los laboratorios, rayos X, TC y resonancia no están en el esquema de beneficios
- Los medicamentos, laboratorios y tratamientos de manejo de peso son aparte y dependen de la evaluación clínica y la elegibilidad
- Las emergencias siguen siendo 911
Essential Plus MEC no es seguro médico integral. Los beneficios dependen de los términos del plan, las redes y los formularios, y el esquema puede cambiar. La versión en inglés prevalece.
Cumplimiento ACA
Cobertura preventiva que cuenta para su requisito de oferta
Cada membresía incluye Cobertura Esencial Mínima — no es una elección aparte ni un complemento opcional. Para los Empleadores Grandes Aplicables, eso importa más allá del beneficio en sí.
Servicios preventivos incluidos
- Consultas anuales preventivas y de bienestar
- Exámenes preventivos, presión arterial y colesterol
- Exámenes de diabetes para personas que califican
- Exámenes preventivos de cáncer
- Vacunas e inmunizaciones de rutina
- Servicios preventivos para la mujer
- Consultas de niño sano y atención preventiva pediátrica
- Consejería y exámenes preventivos según las pautas de ACA
- Medicamentos preventivos de ACA sin copago
Por qué importa si tiene más de 50 empleados
Para los Empleadores Grandes Aplicables, MEC Parte A está diseñado para ayudar a cumplir el requisito de oferta del IRC §4980H(a) — cuando la cobertura se ofrece correctamente al menos al 95% de los empleados de tiempo completo elegibles y a sus hijos dependientes.
Esa es una intención de diseño, no una opinión legal. Si su oferta específica cumple con §4980H(a) depende de su fuerza laboral, sus períodos de medición y cómo se hace la oferta. Revíselo con su propio asesor legal de beneficios — le entregaremos todo lo que necesite.
Fuente: 26 U.S.C. §4980H; servicios preventivos de HealthCare.gov. Essential Plus MEC no es seguro médico integral.
Las dos preguntas de los empleados
Ambas respuestas, por adelantado
«Su pago neto no cambia. Ni un dólar.»
«Esto no reemplaza su cobertura actual. Paga además de ella.»
Esas dos frases resuelven casi toda objeción que surge durante la inscripción. Las decimos primero, en voz alta, en cada reunión con empleados — y luego mostramos las cuentas.
La prueba
El mismo cheque, antes y después
Un cheque mensual de ejemplo para un empleado que gana alrededor de $3,705 al mes. Mire la última fila — ese es el número que le importa al empleado, y no se mueve.
| Cheque mensual | Actual | Con el programa |
|---|---|---|
| Pago mensual bruto | $3,705.00 | $3,705.00 |
| Deducciones de salud existentes | $465.00 | $465.00 |
| Deducción antes de impuestos | — | $1,220.00 |
| Ingreso gravable | $3,240.00 | $2,020.00 |
| Retención federal | $388.80 | $242.40 |
| Retención estatal | $186.30 | $116.15 |
| Seguro Social | $200.88 | $125.24 |
| Medicare | $46.98 | $29.29 |
| Beneficios adquiridos (post-impuestos) | — | $309.88 |
| Reembolso no gravable del plan | — | $1,220.00 |
| Pago neto | $2,882.04 | $2,882.04 |
Qué cambió para el empleado
Su pago neto es idéntico al dólar. Lo que cambió es que ahora tiene incapacidad, enfermedades críticas, hospital, accidentes y seguro de vida, más una plataforma de atención virtual — cerca de $310 mensuales en beneficios que antes no tenía.
Qué cambió para el empleador
La obligación mensual de FICA por este empleado bajó $93.33. Neto de la tarifa de $40, la empresa conserva $53.33 — cada mes, por esta sola persona. Multiplíquelo por su nómina.
Ilustración basada en un empleado de ejemplo en un solo estado. Las cifras varían según salarios, elecciones de retención, estado de residencia y diseño del plan.